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運行停止判断、相手任せに のぞみ台車亀裂で指令員ら

2019/3/28 11:10
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2017年12月、JR西日本の新幹線のぞみが台車に亀裂が入ったまま約3時間走行を続けた問題で、運輸安全委員会は28日、運転を管理する指令員と保守担当者が、運行を続けるかどうかの判断を互いに相手に依存していたとする報告書を公表した。亀裂の発生については川崎重工業の製造段階の不備が要因と結論付けた。

新幹線のぞみの台車に見つかった亀裂
=JR西日本提供

トラブルは17年12月11日、博多発東京行きの列車で発生。博多駅を出発した直後から異臭や異音があったのに名古屋駅まで走行を続け、同駅で運休後に亀裂が見つかった。亀裂はあと3センチで鋼材が破断する可能性があり、安全委は事故につながる恐れがあったとして重大インシデントに認定した。

報告書によると、異音や異臭を受けて保守担当社員3人が岡山駅で乗り込み、状況を確認。指令員の「走行に支障はあるか」との問いに「そこまでいかないと思う」と返答した。指令員は「走行に支障があるという感じではないですね」と運転継続に誘導するかのような言い回しもしていた。

安全委は指令と保守担当社員が「停止させる必要が本当にあれば相手が言ってくるだろうと、運行継続の判断を相互に依存していたと考えられる」と指摘。異常事態に直面しても正常の範囲内と判断して平静を保とうとする心理も影響した可能性もあるとした。

17年4月1日から問題の発生した12月11日までの間、JR西で異音報告を受けた101件のうち、保守担当社員が列車に乗車して点検したのは4件(4%)にとどまった。JR東海は同期間の156件中127件(81%)で点検しており、JR西では終着駅での点検が常態化していた。

安全委はJR西に対し「何が起きているか分からない事態は重大な事故に結びつく可能性がある」との意識を持って判断し、行動する組織的な取り組みを要請。「安全最優先の意識に基づく行動の一層の定着を進めることが重要」とした。

亀裂については溶接時に生じた割れが起点となって発生した可能性があり、台車枠の鋼材を削り過ぎたことで亀裂拡大の速度が上がったと判断。鋼材の下部を原則削ってはいけないという指示が作業者に伝わっておらず、厚さが基準値以下になるまで削られていた。

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