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慢性的な痛み、脳の恐怖心が作り出す? 心理療法で改善

ナショナルジオグラフィック

ダン・ウォルドリップ氏(49)は18年間、断続的に痛みを感じていた。健康だった27歳のとき、芝刈りをした翌朝、ベッドから起き上がれないほど腰がひどく痛んだ。その後は、調子の良いときが数週間続いたり、刺すような痛みや鈍痛に何日も襲われたりするなど、断続的な痛みに悩まされた。

カイロプラクティック、鍼(はり)治療、理学療法、鎮痛剤など多くの治療に何千ドルも費やした。南アフリカに出張した際には、わらにもすがる思いで、野外マーケットで「エナジーヒーラー」を雇ったこともあった。何をやっても効果がなかったため、ついにウォルドリップ氏は、自分は一生「厄介な腰や背中」に振り回されるのだということを受け入れるに至った。

すべてを変えたのは、娘の水泳大会で目にしたチラシだった。そこには、「疼痛(とうつう)再処理療法(PRT)」という新しい治療法の臨床試験(治験)のために、慢性腰痛の患者を募集すると書いてあった。

脳を再プログラムする治療法だという。ウォルドリップ氏の苦しみの原因は、長引く組織の損傷ではなく、専門家が痛みの「破局化」と呼ぶもの、つまり痛みに対する恐怖心に関連した神経回路の誤作動なのだと、脳にわからせるのだ。

「痛みに関わる主な臓器は脳」

米疾病対策センター(CDC)によると、米国人の約20%は慢性疼痛に悩まされているという。オピオイド系鎮痛剤への依存が、2019年だけで米国で5万人近くが死亡するという壊滅的な結果を招いていることから、研究者は新薬以外の革新的な治療法を探すようになった。

代替的な治療法の研究は「爆発的に増えています」と、米デューク大学ヘルスシステムで疼痛管理戦略プログラムの責任者を務めるパドマ・グルール氏は言う。好ましくない副作用や依存症を避けるために、「私たちは皆、非オピオイド、はっきり言えば非薬物療法の選択肢を探しているのです」

有望な研究分野の一つが、痛みに対する「破局的思考」に関するものだ。つまり「もう良くならない」「最悪だ」「人生が台無しになる」といった考え方が、現実に果たす役割を探る研究だ。

これは、医師が身体的原因を特定できないときに、患者をあしらうように言うことのある「気のせいだ」というコメントとは全く異なるものだと、米ワイルコーネル医科大学の心理学者で、ウォルドリップ氏が参加した治験論文の著者の一人であるヨニ・アシャール氏は説明する。現代の研究者の中には、「破局化」という用語を嫌う人もいる。痛みを感じている人に落ち度があるのだと思わせかねないからだ。

「痛覚の処理経路が変化するせいで、生物学的な損傷がなくても非常に現実的な痛みを感じることがあります」とアシャール氏は言う。「痛みに関わる主な臓器は、実は脳なのです」。だからこそ、疼痛再処理療法のような治療法が有効な患者もいるのだ。氏らの論文は2021年9月21日付けで医学誌「JAMA Psychiatry」に掲載された。

ウォルドリップ氏は治験の間に、身体の損傷による痛みは、氏が感じていた腰の痛みのように消えたり再発したりするものではないことを学んだ。また、最初に経験した痛みと、最も激しい発作が、いずれも氏の人生における大きなストレスと相関していることにも気づいた。

腰の痛みは治療開始後1カ月で完全に消えた。ウォルドリップ氏は先日も5日間連続でスキーをしたが、痛みを感じることはなかった。

増える破局的思考の研究結果

痛みについて考えたり、痛みの程度を誇張したり、痛みに対して無力感を抱いたりすると、痛みが悪化するという考え方は、何十年も前から存在している。こうした思考のレベルを評価する「疼痛破局的思考尺度(PCS)」が1995年に開発され、現在も広く使われている。しかし、学術界の外側にいる医師の大半は、破局的思考の影響についてよく知らないままだと専門家は言う。

米マサチューセッツ州メドフォードにあるスポルディング・リハビリテーション・ネットワークの外来センターが提供する疼痛プログラムは有名で、来院する人の多くは何年も慢性疼痛と闘ってきた人たちだ。それでも、思考が痛みにどのような役割を果たすかを説明すると大半の人が驚くのだと、このプログラムの臨床監督者であるイブ・ケネディ・スペイエン氏は言う。

「より多くの研究がなされ、より多くの医師が学んでいます」。しかし、痛みに対する悲観的な思考が痛みを悪化させるという考え方が一般的になるまでには、まだまだ長い道のりがあると氏は言う。

PCSのスコアが高いことと、より悪い健康状態の間に相関があることを示す研究は増えている。最初期の研究の一つは1998年9月に医学誌「Pain」に発表された。そこでは、PCSが最高レベルの交通事故被害者は、負傷が同程度の他の患者よりも強い痛みと障害を有していた(うつや不安のレベルとは無関係だった)。

最近も、これらの結果をおし広げる発見が相次いでいる。2022年1月31日付けで医学誌「Rheumatology International」にヨーロッパの研究者たちが発表した論文もその一つだ。それによれば、自身の痛みのレベルを「非常に高い」と評価した関節リウマチや乾癬(かんせん)性関節炎の患者は、症状の客観的分析がそれを裏付けていなくても、これらの病気をもつ他の患者よりも生活の質(QOL)が悪かった。

2022年2月16日付けで医学誌「Journal of Behavioral Medicine」に発表された研究によれば、鎌状赤血球症の子どもたちにおいては破局的思考が、4カ月後に痛みが日常生活に支障をきたすかどうかに関する最大の予測因子であることがわかった。米ジョージア州ロズウェルで開業している心理学者で、この論文の著者の一人であるマロリー・シュナイダー氏は、子どもたちが自分の痛みについてどう考えたかが、考えられる他の要因よりも大きな役割を果たしていたと述べている。

また2022年3月21日付けで医学誌「Journal of Psychosocial Oncology」に発表された論文では、乳がんの痛みがある女性において、より強い痛みは、より高いレベルの疼痛破局化および、より多くの抑うつ症状と有意に関連していると報告された。

まだ正確なメカニズムは解明されていないが、破局的思考が脳に影響を与えることは脳科学者の間でも知られている。機能的MRIスキャン(fMRI)の撮影中に、患者がより破局化した考えをすると、痛みの知覚や調節に関与する脳領域が明るくなることがわかっている。

痛みを感じたときに極端な思考になることは、生物学的に理にかなった自然なプロセスだとケネディ・スペイエン氏は説明する。「私たちの脳は、自分を守るために、危険を察知し、より悪い事態を想定するようにできているのです」

しかし、身体的な負傷が治癒した後もずっと警報が鳴り続けてしまう場合もある。

医師が患者の状態を説明する際に、恐ろしげな響きの医学用語を使うせいで、破局化を悪化させてしまうことがあると氏は言う。例えば、関節炎を説明するときの「骨と骨がぶつかる」という表現や、「椎間板ヘルニア(必ずしも痛みを引き起こすわけではない)」といった病名などだ。

また、医療制度における人種差別も一因である可能性があるとシュナイダー氏は指摘する。平均して、黒人は白人に比べて破局的思考になりやすいという。「黒人には、痛みを真剣に取り合ってもらえなかった長い歴史があります。そのため結果的に、話をきちんと聞いてもらえるように強く説明するようになったのかもしれません」

破局的思考は克服できる

破局的思考を抑える重要性を認識している疼痛専門医の多くは、患者に認知行動療法(CBT)を紹介するのだと、米ウェイン州立大学の心理学教授マーク・ラムリー氏は指摘する。うつ病や摂食障害、心的外傷後ストレス障害(PTSD)の治療によく用いられている療法だ。

だが文献によれば、認知行動療法は痛みにはそれほど有効でないようだと氏は言う。2019年10月に学術誌「PLOS ONE」に発表された、慢性筋骨格系疼痛に関する総説論文では、身体運動と併せて認知行動療法を使っても、追加的な効果はほとんどないとの結論が出されている。

別のアプローチとして、医師はもっと時間をかけて、患者と痛みの頻度や重症度について話すべきかもしれないと、シュナイダー氏は考えている。氏が研究を始めたのは、鎌状赤血球症の子どもたちが痛みを極端に表現するのを日常的に聞いていたことがきっかけだった。

「子どもたちは、今までで一番ひどい痛みだとか、痛みがずっと続いている、と言うのです。しかし、私がもう少し質問をすると、バランスのとれた答えが返ってくるようになります」。子どもたちは、以前はもっと痛みがひどかったことや、過去の痛みがもう消えたことに気づくのだという。

シュナイダー氏は、患者に痛みの程度を1から10で評価するよう求めるだけでなく、もっと詳しく調べるよう医師に勧めている。「患者は自分の状態をより正確にとらえられるようになります。そのうえ医師にとっても、そうしないと患者に対してフラストレーションを感じてしまい、適切に治療できない可能性があるからです」

また、疼痛破局的思考尺度(PCS)を日常的な診断項目に含めることも有益だと氏は言う。「医療現場では、うつ病や不安神経症のスクリーニングはよく行われていますが、破局化についてはあまり行われていません」

スポルディング・リハビリテーション・ネットワークでは、疼痛患者が日常的に自分自身に送り続けている「危険メッセージ」から意識をそらすことを目指し、医師、心理学者、理学療法士、作業療法士、その他の専門家がチームを組んで治療にあたる。「危険メッセージ」は、不快な感じで体を動かすときに、体をさらに痛めたり、激しい痛みを感じたりする恐れに関するものが多い。

「『痛み』と『害』の違いを理解してもらうのです」とケネディ・スペイエン氏は言う。ある種の動作は不快な感覚や苦痛を引き起こすかもしれないが、それは害が加わっていることを意味するものではない、と氏は説明する。そうした動きに少しずつ慣れていくことが非常に重要だと氏は言う。というのも、「完全に避けてしまうと、脳の再調整ができず」、その動作が安全であると認識できなくなるからだ。

スポルディングの患者であるマイケル・クロス氏は、自身が作り出す悲観的なメッセージを減らす方法を学べたのは天恵だったと述べる。68歳のクロス氏は、2019年に屋外のゴミ箱の近くで鉄の床に落ちて大怪我を負い、顔と腕の骨や神経の損傷を治すために10回もの大手術を受けた。これからも手術は続く。先日までは、起きている時間のすべてを痛みに支配され、今後も痛みから解放されることはないだろうと恐れていたと氏は言う。

神経の損傷は今でも「四六時中、ハチに刺されているような感じ」だと言うものの、脳のメッセージを変えることで、事故以来、初めて希望が見えてきたと氏は話す。

「自分の思考によって痛みのレベルをコントロールし、下げられるということを学んでいます」。特に役立つのは、恐怖心をよりポジティブな「安全」のメッセージやイメージに置き換えることだ。以前はボートに乗るのが好きだったクロス氏は、いつか再開できる日を願いながら、日の出とともに美しいボートの上で釣りをしている自分の姿を思い浮かべる。

痛みを完全に取り除く

新しい手法である疼痛再処理療法(PRT)は、より直接的に破局的思考を標的にする。ウォルドリップ氏が参加した治験では、長年の慢性腰痛をもつ150人を対象に、PRTを受ける群、プラセボの生理食塩水注射を受ける群、そして追加のケアをしない群に分けて比較された。PRT群の参加者は4週間にわたって1時間の治療を8回受け、脳の経路がどれほど容易に痛みに影響されるかを学んだ。

また、スポルディングでの治療と同様に、患者は有害だと考えている体の動きを再評価するように指導された。例えばウォルドリップ氏は、座り心地の悪い椅子に座り、その結果生じた痛みを詳しく説明するように求められた。だが氏は、それが自らが発する警報の「誤報」であることを理解したため、説明し終わる前に痛みが消えてしまったという。

アシャール氏の研究では、PRTを受けた患者の約66%が治療終了時に完全に、あるいはほぼ無痛になった。プラセボ群では20%、特別なケアを受けなかった患者では10%だった。1年後の追跡調査でも、この結果は変わらなかった。「PRTは、心理学的な治療によって、痛みを軽減するだけでなく完全に取り除くことを目的としています」。それは誰も可能だと思わなかったことだと、アシャール氏は言う。

この研究では、参加者が痛みについて考えたときの脳がfMRIで撮影された。研究終了時には、脅威の評価に関与する前頭部の3つの脳領域の活動が低下しており、強い痛みの背後にある「警報」が弱まっていることが示唆されたと、アシャール氏は述べる。他の種類の体の痛みや、マイノリティーの人々を対象とした追加試験も進行中だという。

また、「感情認識・表現療法(EAET)」という治療法もある。これは、慢性的な痛みの原因とされる"未解決の感情"を明らかにすることを目的としたものだと、この治療法の研究の草分けであるラムリー氏は言う。幼少期の虐待や、完璧な子どもになれという重圧などのトラウマにより、怒りや恥などの感情が「脳の警報機構を駆動させ」、身体的な痛みを誘発するとラムリー氏は言う。

EAETは、慢性的な痛みをもつ人々が、グループまたは個人セッションによってこれらの感情に気づき、表現できるようにする。研究はまだ初期段階だが、慢性的な痛みを抱える退役軍人の男性50人を対象に、EAETと認知行動療法とを比較した研究では、前者のグループで3分の1の人が痛みを半分以上軽減できたのに対し、後者のグループでは同様の結果を得た患者はいなかった。この論文は2020年5月に医学誌「Pain Medicine」に掲載された。

ラムリー氏は、この新しい治療法が、線維筋痛症や過敏性腸症候群といった、痛みが主症状である疾患の患者にとって特に役に立つと考えている。「こうした疾患においては、大多数の人が、何らかの心理的・感情的な要因によって痛みを助長してしまっていると考えられます」と氏は言う。

だがラムリー氏は、どのような手法を用いるにせよ、慢性疼痛の治療目標を現在よりはるかに高く設定したいと望んでいる。「『慢性的な痛みと上手に付き合っていくための手助けをします』と言うペインクリニックが多すぎます」。対して、PTSDのような難治性のように見える症状を扱う医師は、その症状を完全になくそうと努力していると氏は語る。

また、専門家たちは、この疼痛破局化尺度(PCS)が、長く苦しんでいる疼痛患者の評価だけでなく、疼痛が慢性化する危険性のある人々を事前に特定するために使われることを望んでいる。

「デューク大学では、手術前に患者を特定することができるようになりました」とグルール氏は言う。「予防的、積極的な対策に資源を投入すれば、そうしなかった場合と比べて、この人にとっての結果は大きく異なるものになるだろうということが、このスコアを見ればよくわかるのです」

文=MERYL DAVIDS LANDAU/訳=桜木敬子(ナショナル ジオグラフィック日本版サイトで2022年4月9日公開)

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