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入院給付の支払い要件 曖昧な約款内容には要注意

写真はイメージ=PIXTA

特約や補償範囲などが商品によって異なる保険の比較はなかなか大変。この連載では保 険に詳しいファイナンシャルプランナーが商品選びの勘どころを紹介する。

◇  ◇  ◇

「入院初期給付金」と「入院給付金」で異なる給付の条件

2020年6月、富国生命保険は医療保険の一部特約に保険金の支払い漏れがあったと公表しました。所定の入院をした場合に入院初期給付金が支払われるという特約で、公表資料から推測すると約款には「入院初期給付金が支払われた最終の入院の退院日の翌日から180日経過後に開始した入院については新たな入院として入院初期給付金を支払う」と記載されていたもようです。なお、当該の商品は販売を終了しています。

医療保険や医療特約で受け取れる入院給付金は、原則、1回の入院につき60日や120日等の日数上限があります。複数回にわたって入院した場合も1回の入院と見なされ、この上限が適用されます。

ただし、「『入院給付金が支払われることになった最終の入院』の退院日の翌日から180日経過したのちに開始した入院」は新たな入院と見なすのが一般的です。『』内の部分に注目すると、入院初期給付金と入院給付金では、「新たな入院」と見なす条件の表現が微妙に異なることが分かります。

例えばABCと3回入院したようなケース(下図)。入院給付金ではABC全体で1回の入院と見なし、最終の入院はCとなります。今回の支払い漏れは、入院初期給付金の支払いでも、Cを最終の入院と解釈したことで起きました。

Aを「入院初期給付金が支払われた最終の入院」と見なすと、Aの退院日からCの入院日まで240日が経過していることになります。今回の追加支払いは、Cを新たな入院と見なすことが妥当と判断したことによります。

ただ、この判断は専門家の間でも見方が分かれており、同様の商品を持つ保険会社でも、追加支払いをするかどうかの対応は分かれています。

現在、富国生命保険には入院初期給付金に似た保障として入院見舞給付金がありますが、約款では「1回の入院につき」支払うとの表現になっています。前述したように、当該商品は販売を終了しており、顧客からの苦情がないにもかかわらず、追加払いに踏み切ったことは英断と言えるでしょう。

商品によって異なる「180日ルール」の中身

複数の入院でも退院後180日以内の再入院は継続した1回の入院とみなすのが一般的と言いましたが、再入院が「原因を問わず」なのか「同一疾病または医学上重要な関係がある疾病の場合」なのかは商品によって異なります。

繰り返しの入院は同一疾病等であることが多く、いずれの定義でも大きな影響はないと思われますが、疾病入院給付金と災害入院給付金が分かれていないような保険商品は要注意です。商品構造上は「災害入院給付金」と「疾病入院給付金」が分かれていても、パンフレット等では「病気やケガの治療を直接の目的 とする入院」と表現していることもあります。

例えば骨折で入院し、180日以内に肺炎で入院をした場合、骨折も肺炎も1回の入院となれば、両方の合計日数に対して1入院限度が適用となります。もし、災害と疾病が分かれていれば、骨折で災害入院給付金が、肺炎で疾病入院給付金がそれぞれ支払われます。

内藤眞弓(ないとう・まゆみ)
生活設計塾クルー。大手生命保険会社勤務の後、ファイナンシャルプランナーとし て独立。生活設計塾クルー取締役を務める。『医療保険はすぐやめなさい』(ダイ ヤモンド社)など著書多数。一般社団法人FP&コミュニティ・カフェ代表。

[日経マネー2021年1月号の記事を再構成]

日経マネー 2021年1月号 会社員でもつくれる!老後資金1億円

著者 : 日経マネー
出版 : 日経BP (2020/11/20)
価格 : 820円(税込み)

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