新型コロナ治療に「人工肺」 経験豊富な人材少なく

2020/4/5 2:00
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重篤患者の呼吸機能を維持するのに利用する体外式膜型人工肺(ECMO=エクモ)

重篤患者の呼吸機能を維持するのに利用する体外式膜型人工肺(ECMO=エクモ)

新型コロナウイルスの感染者の治療薬が開発されていないなか、重症患者の"最後の砦(とりで)"と期待されるのが人工肺だ。肺の代わりの機能を果たし、肺を休ませて回復を目指す。だが台数に限りがあるうえ、適切に使える経験豊富な医療者は少ない。ワクチンの開発は1年以上かかるとみられ、重症患者が増えれば「どの患者に使うのか」という「命の選択」を迫られることになる。

「6~7割程度の新型ウイルスの重篤患者に効果が見込めるのではないか」。日本呼吸療法医学会の竹田晋浩理事が期待をかけるのが「体外式膜型人工肺」。通称ECMO(エクモ)だ。人工呼吸器は患者の肺を活用するが、エクモは患者の肺を休ませ、免疫機能が働くまでの時間を稼ぐ。

同学会などが3月30日までに集めた症例では、40人中、既に19人が危篤状態を脱した。治療法が確立していない現状で厚生労働省は「救命の最後の砦」とみており、エクモの整備を進めるよう3月に都道府県に通知を出した。

重症の肺炎患者にエクモを利用する場合、1週間以上にわたることが多い。回路が詰まらないように血液が固まらない薬剤を使用するため、患者は出血しやすいなど長期のケアには経験が必要だ。

同学会などの調査では2月時点で全国に約1400台あるが竹田理事は「一度に利用できるのは300人程度」と人材の少なさを課題に挙げる。このため医療機関に助言する組織を立ち上げ、500~700人が対応できる態勢を目指すが、爆発的な感染者の急増(オーバーシュート)が起きれば救命可能性の高い患者の治療を優先する「トリアージ」を迫られる。

一般的にはエクモを使っても65~70歳以上になると救命可能性は低くなるため使わない。今回、新型コロナウイルスに感染した患者3人をエクモを使って治療した多摩総合医療センターの清水敬樹・救命救急センター長は「年齢が基礎的な判断基準になる」と話す。

肺に負担がかかる人工呼吸器を長期間利用していると、エクモを使っても効果が出にくい。人工呼吸器を使っていた期間は「1週間が分かれ目になる」(清水センター長)という。エクモを2週間を超えて使っても効果が見込めない場合は、ほかの患者の救命のためにエクモを離脱する選択も迫られることもある。

医療資源が限られているのはエクモだけではない。日本経済新聞が3月下旬時点で感染者数が多かった北海道、東京、愛知、大阪、兵庫の5都道府県に調査したところ、新型コロナ対策で確保した病床数は140~600床のみ。厚労省によるピーク時の想定では、入院患者は5都道府県で約9800~約2万人に上る。その後、確保病床は上積みされているが、オーバーシュートしなくても病床不足に陥る状態だ。

その際、軽症や無症状の感染者を自宅などの療養に切り替えるだけでなく、広域連携で感染者の少ない周辺地域への搬送も重要だ。だが自治体からは「どんな症状の人をどこで受け入れるべきか、詳しい基準が示されておらず準備が進みにくい」との声も上がる。

患者のトリアージを巡っては横浜港で検疫が行われたクルーズ船「ダイヤモンド・プリンセス」での対応が参考になる。700人超の感染者が判明し、神奈川県の確保済みの病床を一気に超えたため、感染者を3段階に分けて対応した。

まず強い呼吸苦を訴えるなど緊急に治療が必要なケースは市内の救急病院で治療する。軽い呼吸苦や倦怠(けんたい)感にとどまる場合は県内で対応し、自覚症状がない人は広域搬送となった。今後、感染が拡大した場合、県内や、広域搬送の対象者は自宅などでの療養の可能性がある。

横浜市立大の竹内一郎主任教授(救急医学)は「呼吸状態によってさらに受け入れ先を分けている」と語る。感染症指定医療機関の同市立市民病院では通常の人工呼吸器をつけるなどの重症患者を受け入れ、同大の高度救命救急センターでエクモの重篤患者などを受け入れたという。

人工呼吸器やエクモで救える命は限られているなか、期待されるのが感染を防ぐワクチンだ。世界保健機関(WHO)は少なくとも開発に1年~1年半は必要とみているが、当面は投与できる量に限りがあるため接種の優先順位の議論が必要になってくる。

優先すべきは医療関係者、薬や医療機器の製造・供給の関係者だ。治安・社会機能維持のために必要な要員も対象となる。

新型インフルエンザ対策特別措置法に基づく有識者会議で、社会機能維持のための分科会長を務める豊橋技術科学大の大西隆・前学長は「感染が進んでいる地域や、高齢者や基礎疾患のあるハイリスクの人に重点的に予防接種する計画を考えていくことになる」という。

こうした「命の選択」を迫られる状況に陥らないようにするため、日本は正念場を迎えている。

■5つの治療薬候補、臨床研究急ぐ

新型コロナウイルスの治療薬を巡っては現在、主に5種類の候補薬の臨床研究が国内で行われている。医療関係者は期待できる効果と副作用の見極めを急いでいる。

国立国際医療研究センターでは4種類の候補薬の投与を計画。酸素補給が必要などの肺炎患者を対象に、エボラ出血熱向けに開発された「レムデシビル」の臨床試験がベースになる。

肝臓への影響が出る副作用の可能性が指摘されており、肝障害があるか妊娠中や透析中の患者、治験薬へのアレルギーがある人は適用外になる。

適用外患者にはインフルエンザ薬「アビガン」、急性膵(すい)炎の治療薬「ナファモスタット」の投与を検討する。ただし、妊婦は使えず、肝障害の恐れもあり、具体的な対象患者は決まっていない。

肺炎になる前の患者にはぜんそく用吸入薬「オルベスコ」を試みる。副作用のリスクが比較的少ない。

国内では抗エイズウイルス(HIV)薬「カレトラ」も加えた5種類が主な候補薬。日本感染症学会の舘田一博理事長は「いずれも幅広い患者の有効性は確認されてはいない。重症化が進むと効果が見られない事例もある」と指摘する。

新型コロナウイルスは患者自身の免疫系の暴走などにより、急激に重症化するとみられている。舘田理事長は「タイミングが遅いと回復は見込めないが、早すぎれば副作用のリスクと効力が見合わない。症例を積み上げ、投与を開始する判断基準をつくっていく」と話している。

(寺岡篤志)

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