医療ミス重ね患者死亡 京大病院、薬剤誤投与など

2019/11/19 17:19
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京都大病院は19日、腎機能障害のある心不全の成人男性の入院患者に、誤って濃度の高い炭酸水素ナトリウムの薬剤を投与するなどのミスを重ね、男性がその後死亡したと発表した。遺族の希望で、年齢や死亡時期を明らかにできないとしている。

記者会見で謝罪する京大病院の宮本享病院長(中)ら(19日、京都市)=共同

記者会見で謝罪する京大病院の宮本享病院長(中)ら(19日、京都市)=共同

京大病院によると、コンピューター断層撮影(CT)検査で造影剤によるアレルギー反応を緩和するため、男性の担当医は炭酸水素ナトリウムの処方を決めた。その際、本来使用すべき濃度の6.7倍の製剤を誤って選択し、看護師が点滴で投与した。男性は血管の痛みのほか、医師を呼ぶよう訴えたが、点滴が続けられた。

男性は投与当日、心停止し、心臓マッサージなどの措置で一度は心拍が再開。胸骨の圧迫が原因とみられる肺の出血が止まらず、6日後に多臓器不全で死亡した。

記者会見した宮本享病院長は「二重三重のミスが重なり、患者さんからの訴えがあったにもかかわらず、最悪の事態を招いたことを重く受け止める」と述べた。

京大病院は外部委員を含む調査委員会を設置。調査委は、CT検査の際に使用する炭酸水素ナトリウムの製剤の選択法などに関し「マニュアルの内容が十分に定着できていなかった」と指摘した。京大病院は薬剤の取り違えがないようシステムを変え、マニュアルを改訂したとしている。〔共同〕

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