2018年12月13日(木)

子供の薬誤投与、3年半で136件 医師の入力ミス目立つ

2018/11/9 9:27
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子供への薬剤の投与で、処方する量を間違えるなどの医療事故が2015年からの3年半で計136件あったことが日本医療機能評価機構のまとめで分かった。18年は1~6月だけで47件が報告された。子供は誤投与による健康への影響が大きいとされ、専門家は注意を呼びかけている。

15年1月から運用が始まった医療事故調査制度に基づいて報告された件数を集計した。法令に基づき報告が義務付けられている大学病院や国立病院機構の病院などは18年6月末時点で276施設。各医療機関から報告された事故のうち、0~14歳の子供への薬剤誤投与は年20~50件程度で、18年6月までに計136件に達した。

年齢別にみると、最多は0歳の65件(48%)。1歳は18件で、年齢が上がるにつれて患者が減る傾向にあった。診療科別では小児科が93件で小児外科(12件)、心臓血管外科(8件)、麻酔科(7件)などが続いた。

薬剤の種類では注射薬が95件、内服薬が40件、外用薬が1件。注射薬は内服薬などに比べ誤投与による健康への影響が大きく、明らかになりやすいためとみられる。

ミスの内容は、医師がカルテに記入する際に投与量の小数点の位置を間違えるといった「入力間違い」や処方量の指示を間違えるなどの「処方・指示」が目立った。同機構は投与する前に数値のチェックを徹底するよう呼びかけている。

子供への薬剤誤投与を巡っては14年、東京都内の大学病院で2歳男児が麻酔薬の大量投与後に死亡する事故があった。今回の集計では患者の被害の程度までは明らかになっていないが、評価機構は死亡を含む深刻な事例もあったとみている。

評価機構の担当者は「医療事故を報告する意識が医療現場で高まり、実態が少しずつ表に出てくるようになった」と分析。「小児は成人に比べ健康に与える影響が大きい。今後も注意喚起を続けたい」と話した。

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