業務で人為ミスが起こり、その再発防止策を考えるときは、「（しなければならないことを）やらなかったから起こったミス」なのか「（やったにもかかわらす）間違えたから起こったミス」なのかを、最初に判断します。次に、「なぜそうなったのか」を考えますが、その際、ミスした人の「個人的な理由」には踏み込むべきではない、と前回（本連載の第9回）説明しました。今回は、人為ミスのなぜなぜ分析を進めるとき、念頭に置くべ…
なぜなぜ分析、人為ミス、言い間違い
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